Eine private Krankenversicherung (PKV) und der Status „Privatpatient“ werden oft als privilegiert angesehen. Tatsächlich profitieren PKV-Versicherte in der Regel von kürzeren Wartezeiten für Termine sowie einer freien Arztwahl. Hinzu kommt ein im Regelfall ein deutlich breiteres Leistungsspektrum.

In der aktuellen öffentlichen Debatte wird jedoch zunehmend kritisch hinterfragt, ob selbst Premiumtarife der PKV im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versorgungslücken aufweisen. Doch inwiefern ist diese Kritik berechtigt?

Ein sachgerechter Vergleich der GKV-Leistungen mit den Leistungen einzelner PKV-Tarife ist dadurch erschwert, dass die Leistungen der PKV-Tarife in den jeweiligen Tarifbedingungen festgelegt sind, während die gesetzlichen Krankenkassen – trotz einer verwirrenden Bezeichnung als „GKV-Leistungskatalog“ – keine festgelegte Liste der Leistungen vorgegeben haben. Gesetzliche Krankenkassen müssen sich an die gesetzlichen Vorschriften des Sozialgesetzbuches V (SGB V) halten, die besagen, dass die Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“ müssen, „sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Dies bedeutet aber nicht, dass jede medizinisch notwendige Leistung von der GKV im vollen Umfang übernommen wird. Auch bei den PKV-Leistungen ist die medizinische Notwendigkeit eine Voraussetzung – bis auf einzelne Ausnahmen wie zum Beispiel bei schmerzausschaltenden Maßnahmen, welche – je nach Tarif – im Zusammenhang mit einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Behandlung auch ohne eine vorliegende medizinische Notwendigkeit erstattet werden können. Die Erstattungssätze und ggf. die Höchstbeträge für einzelne versicherte Leistungen legen die privaten Krankenversicherer, wie oben erwähnt, in ihren Tarifbedingungen fest.

Eine Krankenbehandlung nach § 27 SGB V umfasst u.a. folgende Leistungen, auf die GKV-Versicherte Anspruch haben:

1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,

2. zahnärztliche Behandlung einschl. Versorgung mit Zahnersatz inkl. Zahnkronen und Suprakonstruktionen,

3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,

4. häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,

5. Krankenhausbehandlung einschl. Palliativversorgung,

6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Für eine ärztliche Behandlung bekommen privat Versicherte meistens eine 100-prozentige Erstattung ggf. abzüglich einer Selbstbeteiligung. Hierbei haben privat Versicherte eine freie Wahl unter den niederlassenden approbierten Ärzten einschließlich Privatärzte. GKV-Versicherte werden dagegen bei Privatärzten nur als Selbstzahler aufgenommen, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall. Bei bestimmten Fachärzten mit einer Kassenzulassung, wie zum Beispiel Hautärzten, kann es oft bis zu einem Jahr dauern, bis man einen Termin bekommt. Ende 2024 hat der GKV-Spitzenverband in seiner Pressemitteilung auch auf eine Diskriminierung der gesetzlich Versicherten gegenüber Privatpatienten hingewiesen.

Zu den Leistungen der GKV gehört auch die ambulante Psychotherapie. Eine psychotherapeutische Behandlung muss aber (nach einer Sprechstunde, probatorischen Sitzungen und einer ärztlichen Untersuchung) vor Beginn der Behandlung bei der gesetzlichen Krankenkasse beantragt werden. Eine Ausnahme besteht bei einer notwendigen Akuttherapie, die von der Krankenkasse nicht genehmigt werden muss. Liegt eine Genehmigung für die Psychotherapie vor, so hängt es von der Therapie ab, wie viele Stunden von der Krankenkasse übernommen werden. Insbesondere haben die Versicherten auch auf eine selbstbeschaffene Psychotherapie, wenn „die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen“ kann (vgl. § 13 (3) SGB V). Nach einer Privatpraxen-Umfrage zum Corona-Jahr 2021, die von der Deutschen Psychotherapeuten Vereinigung durchgeführt wurde, lag jedoch die mittlere Ablehnungsrate bei 48 %. Zwar kann man grundsätzlich einer Ablehnung widersprechen, aber auch die Ablehnungsquote des Widerspruchs lag nach den Umfrageergebnissen bei fast 30 %. Nicht alle PKV-Tarife erstatten 100 % der Kosten für die Psychotherapie, können aber auf eine schriftliche Zusage seitens des Versicherers bedingungsgemäß verzichten. Genau ein Drittel aller im ASCORE PKV-Produkt-Scoring bewerteten Tarife erstatten für eine psychotherapeutische Behandlung 100 % der Kosten, verzichten dabei bei mindestens 50 Sitzungen auf eine vorherige Zusage und sehen keine Begrenzung der Anzahl der Sitzungen vor.

Auch bei der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln ist einiges zu beachten. Als gesetzlich Versicherter zahlt man je Mittel einen Eigenanteil von 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro, höchstens die tatsächlichen Kosten. Für alle gesetzlichen Zuzahlungen (einschließlich des Eigenanteils für stationäre Behandlungen und häusliche Krankenpflege) ist eine Belastungsgrenze von 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (1 % bei chronisch Erkrankten) vorgesehen. Bei einem freiwillig GKV-versicherten Arbeitnehmer ohne chronische Erkrankungen beträgt die Belastungsgrenze im Jahr 2025 somit mindestens 1.476 Euro. Bei 10 Rezepten im Jahr könnten die gesetzlichen Zuzahlungen bis zu 500 Euro betragen, was einer durchschnittlichen Selbstbeteiligung eines PKV-Tarifs entspricht. Außerdem wird nicht jedes Mittel von den gesetzlichen Krankenkassen komplett übernommen. Hierzu ein Beispiel: Nach der sogenannten „Aut-idem-Regelung“ können Apotheken das verschriebene Medikament gegen ein preisgünstigeres, wirkstoffgleicheres Arzneimittel austauschen, wenn der Arzt „aut idem“ auf dem Rezept nicht ausschließt. Die sogenannten Generika können aber zu Verträglichkeitsproblemen führen sowie stärkere oder auch mehr Nebenwirkungen auslösen. Zwar können die Patienten auf das verschriebene Medikament bestehen, zahlen aber in diesem Fall die Mehrkosten selbst. Viele PKV-Tarife sehen keine Generika-Klausel vor und erstatten die Leistungen nach dem vereinbarten Erstattungssatz unabhängig davon, ob ein Originalprodukt oder ein Generikum (Nachahmerpräparat) verwendet wird. So erstatten knapp über drei Viertel der im ASCORE PKV-Produkt-Scoring bewerteten Tarife jeweils 100 % für Arznei- und Verbandmittel, wenn keine Generika bezogen werden, sowie für die Hilfsmittel und fast zwei Drittel aller Tarife 90 % für die Heilmittel, jeweils abzüglich einer vereinbarten Selbstbeteiligung. Mögliche Erstattungshöchstbeträge wie z. B. für Hörhilfen sind zu beachten.

Bei einer Krankenhausbehandlung erhalten gesetzlich Versicherte allgemeine Krankenhausleistungen erstattet, während PKV-Versicherte nach den meisten Tarifen einen Anspruch auf Wahlleistungen haben. Die Wahlleistungen umfassen eine Unterbringung in einem Ein- und/oder Zweibettzimmer sowie eine Chefarztbehandlung. Während eine Unterbringung in einem Ein- und/oder Zweibettzimmer für den Komfort und die Ruhe sorgt und somit der Genesung beiträgt, kann die ärztliche Wahlleistung in manchen Situationen lebensrettend sein. Denn damit sichert man sich eine Behandlung durch hochqualifizierte und erfahrene Spezialisten. Bei einer stationären Behandlung von einem GKV-Versicherten bestimmt das Krankenhaus anhand vom Dienstplant und einer fachlichen Eignung, welcher Arzt die Behandlung übernehmen soll, während bei ärztlicher Wahlleistung der Behandlungsplan in einer Hand liegt. Von den im ASCORE PKV-Produkt-Scoring bewerteten Tarifen sehen fast drei Viertel eine Erstattung der Wahlleistungen vor. 99 % aller Tarife übernehmen hierbei die ärztlichen Behandlungskosten bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung der Ärzte, zwei Drittel davon auch über die Höchstsätze der GOÄ hinaus. Leistungen für eine stationäre Psychotherapie ohne Begrenzung auf eine bestimmte Anzahl von Tagen ist mittlerweile in den Versicherungsschutz von allen bewerteten Tarifen eingeschlossen.

Im dentalen Bereich liegt der Versicherungsschutz vieler PKV-Tarife weit über die GKV-Leistungen. So erhalten GKV-Versicherte beim Zahnersatz den sogenannten Festzuschuss. Hierbei hängt die Höhe vom Festzuschuss nicht von der gewählten Leistungsmethode, sondern vom individuellen zahnmedizinischen Befund ab und beträgt mindestens 60 % bis zu maximal 100 % der Durchschnittskosten der dem Befund entsprechenden Standardtherapie (Regelversorgung). Die PKV-Tarife berechnen ihre Zahnersatz-Leistung in Abhängigkeit vom Rechnungsbetrag und erstatten – auf Basis von im ASCORE Produkt-Scoring bewerteten Tarifen – zwischen 60 % und 100 % der Kosten. Fast alle Tarife erstatten dabei die Kosten bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte und nur bei knapp über ein Drittel der Tarife ist eine Erstattung auch über die Höchstsätze der GOZ hinaus möglich. Die gemäß den jeweiligen Tarifbedingungen versicherten Leistungen sollen jedoch beachtet werden.

Ein Vergleich der GKV- und PKV-Leistungen ist somit nur sehr bedingt möglich. Auf jeden Fall ist es ratsam, beim Eintritt in die PKV sich über die tariflich vorgesehenen Leistungen detailliert beraten zu lassen. Auch ein Preis-Leistungsverhältnis ist zu beachten. So beträgt der GKV-Beitrag für einen freiwillig GKV-versicherten Arbeitnehmer im Jahr 2025 mit Anspruch auf Krankengeld durchschnittlich 942,64 Euro pro Monat (zzgl. eines Beitrags für die Pflegeversicherung) und wird je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber bezahlt. Laut dem PKV-Verband starten Versicherte in der PKV im Schnitt mit Mitte 30. In diesem Alter kann man einen PKV-Tarif zu einem viel günstigeren Beitrag abschließen. Auch zum PKV-Beitrag zahlt der Arbeitgeber einen Arbeitgeber-Zuschuss in Höhe von 50 % der Prämie bis maximal 471,31 Euro im Jahr 2025 (zzgl. eines Beitrags für die Pflegeversicherung). Bei bestehenden Vorerkrankungen sind jedoch noch erhebliche Risikozuschläge möglich.

Beim Wechsel in die PKV können jedoch bestimmte Schwierigkeiten auftreten. Während gesetzliche Krankenkassen die Mitgliedschaft vom Antragsteller grundsätzlich nicht ablehnen dürfen, können die PKV-Versicherer – bis auf einzelne Ausnahmen – frei entscheiden, ob sie den Antragssteller versichern möchten oder nicht. Im Vordergrund steht der Gesundheitszustand bzw. ggf. die Vorerkrankungen, welche zur Antragsablehnung führen können. Steht nichts im Wege bei Eintritt in die PKV, soll man sich genau überlegen, für welchen privaten Krankenversicherer man sich entscheiden soll, denn ein Abschluss eines Vollversicherungstarifs in der PKV bedeutet meistens eine langfristige Bindung an den Versicherer.

Die Ergebnisse vom ASCORE PKV-Produkt-Scoring im Bereich der Vollversicherung sind im Ergebnis-Rechner verfügbar.